Kuidas tuleks krooniliste haavade puhul valida NPWT parameetreid?

Tõenduspõhisel teabel põhinev praktiline juhend

Keskendub viiele peamisele tüübile: diabeetiline jalg, venoossed haavandid, lamatised, arteriaalsed haavandid ja mitteparanevad haavad | Tõendusbaas: 2017. aasta ekspertide konsensus; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP juhised

Pärast meie eelmise artikli „Ägedate haavade NPWT parameetrite valik” avaldamist on arvukad kliinilised töötajad teatanud, et kroonilised haavad on NPWT rakendamise „kõige keerulisem aspekt” – neid iseloomustavad keerulised haavatüübid, pikaajaline haiguse kestus, erinev eritise tase ja mitmekesine nakkusstaatus; isegi väikesed kõrvalekalded parameetrite valikus võivad üldist terapeutilist efektiivsust kahjustada. Täna vaatame süstemaatiliselt üle krooniliste haavade korral rakendatava NPWT põhiparameetrid, mille eesmärk on aidata arstidel teha kiireid ja täpseid otsuseid.

See artikkel käsitleb viit tüüpi kroonilisi haavasid (C1–C5), käsitledes teemasid alates soovituslikest negatiivse rõhu vahemikest kuni kaste sidemete valikust kuni sidemete vahetamise sageduseni ja PU/PVA vahust sidemete võrdlusteni; kõik andmed on tõenduspõhiste allikatega annoteeritud ja neid saab otse kliiniliste viidetena kasutada.

C1 | Diabeetiline jalahaavand (DFU)

Kliinilised stsenaariumid

Wagneri astme diabeetilised 2.–4. jalahaavandid, millega kaasneb infektsioon või sügavate kudede haaratus, vajavad piisavat drenaaži ja granulatsioonkoe moodustumise soodustamist. Diabeetiline jalahaavandi kahjustus on üks enimkasutatavaid NPWT valdkondi krooniliste haavade korral ja on ka kliiniliselt üks keerulisemaid haavatüüpe – eriti levinud on juhtumid, kus esineb samaaegselt plantaarsete siinuste trakte, tunneliruume ja segainfektsioone.

soovitatav parameeter

Õmblusmaterjali valik: PU vs PVA – kuidas seda diabeetilise fundushaiguse korral valida?

Diabeetilise fundustrakti ravi kõige olulisem kliiniline väljakutse seisneb haava morfoloogia suures heterogeensuses – kusjuures ühel patsiendil võivad esineda nii ulatuslikud haavandunud alad kui ka sügavad ninakõrvalkoopad. Sidemematerjalide valik tuleb täpselt kohandada vastavalt haava anatoomilistele omadustele:

Must PU vaht: omab suurepäraseid granulatsiooni soodustavaid omadusi ja sobib suurte haavandunud haavade ettevalmistamiseks; kudede sissekasvu oht on aga suurem diabeetilise fuktsioonhaavandiga juhtudel, kus sidemeid vahetatakse sageli.

PVA-vaht: selle peamine eelis on suur tõmbetugevus – see tagab, et see ei purune plantaarsete siinuste eemaldamisel; selle madalad adhesiooniomadused kaitsevad habrasid haavu, mistõttu sobib see tunnel- või transkutaansete diabeetiliste urtikaariate jaoks.

Komposiitstrateegia: PVA-ga täidetud ninakõrvalkoopad + haavapõhja katmine PU-ga; see lähenemisviis tagab samaaegselt nii haava puhastamise ohutuse kui ka piisava drenaaži.

Gibson 2022 Tõendid: PVA kõrge negatiivse rõhu tehnikate puhul tuleb olla ettevaatlik

Tõenduspõhine põhjendus: PVA-vahu suure negatiivse rõhu all purunemise oht

Gibson DJ poolt JWOCN 2022-l avaldatud uuring näitab, et PVA vahu tsentraalse rõhuülekande hälbed hakkavad ilmnema juba 140 mmHg juures; 200 mmHg juures ebaõnnestub 50% proovidest ja 93% proovidest näitab ebaühtlast servarõhu jaotust. DFU nakkuse perioodil on soovitatav rõhk -175 mmHg, kuna see läheneb PVA kriitilisele rikke lävele; soovitused on järgmised:

• Kui infektsioonifaasis on vaja kõrge negatiivse rõhuga (>175 mmHg) drenaaži, minge üle mustale PU-vahule.

• PVA-sideme paigaldamise ajal jälgige hoolikalt drenaaži efektiivsust haava servades; kui täheldate lokaalset eritise kogunemist, kaaluge sideme vahetamist.

Kliinilised valupunktid

Meeldetuletus levinud lõksude vältimiseks

Ebaõige DFU siinustrakti pakkimine on üks levinumaid NPWT ebaõnnestumise põhjuseid; juhtumid, kus koe sissekasv pärast PU-vahust pakkimist põhjustab eemaldamise ajal rebenemist või süveneb valu, pole haruldased. Siinustrakti pakkimiseks tuleb kasutada valget PVA vahtu.

C2 | Venoosne haavand (VLU)

Kliinilised stsenaariumid

Alajäsemete venoossed haavandid on pealiskaudsed, mõõduka eritisega, korduvad sageli ja vajavad pikaajalist ravi. Venoossete haavanditega patsientidel on tavaliselt pikaajaline haiguse kulg, nad vajavad korduvaid arstivisiite ja kannavad märkimisväärset psühholoogilist koormust; NPWT madalrõhu pidev režiim võib seeläbi vähendada nii sagedase sidemete vahetamisega seotud valu kui ka sellega seotud majanduslikku koormust.

soovitatav parameeter

Miks on PVA VLU jaoks eelistatud valik?

VLU on üks optimaalseid näidustusi PVA vaht  NPWT-ravis kolmel põhjusel:

1. Pindmiste haavade korral piisab piisava drenaaži tagamiseks madalast rõhust: vahemikus -50 kuni -80 mmHg jaotub PVA rõhu ühtlaselt, mis välistab igasuguse kõrge negatiivse rõhu purunemise ohu.

2. Madal adhesioon vähendab korduvate sidemete vahetamisega seotud valu: pikaajaline korduv sidemete vahetamine on peamine valu allikas, kus PVA madala adhesiooniga omadused ületavad oluliselt PU-d. 2022. aasta Gibsoni uuringus märgiti selgesõnaliselt, et PVA vahul on "õrnemad" omadused.

3. 3M WhiteFoami tootejuhend soovitab näidustustena otseselt pindmisi haavu, kusjuures VLU tähistab tüüpilist pindmist haava.

Ekspertide konsensuslik toetus

Tõenduspõhine juhend: 2017. aasta ekspertide konsensus

2017. aasta ekspertide konsensus sätestab: krooniliste haavade korral on soovitatavad NPWT parameetrid –16.6 kuni –6.6 kPa (–125 kuni –50 mmHg); tõendustasemeks on B. VLU soovitab madalrõhu pidevat režiimi (–50 kuni –80 mmHg), mis jääb täielikult selle konsensuse ulatusse.

kliinilised näpunäited

VLU-ga patsientidel, kes saavad NPWT-d, tuleb samaaegselt manustada surveravi (elastokahvlid/elastomeersed sidemed); NPWT soodustab haavade paranemist, samas kui surveravi korrigeerib venoosset hüpertensiooni – koos moodustades standardse raviskeemi. NPWT ei saa asendada surveravi.

C3 | Rõhuhaavand (dekubitushaavand)

Kliinilised stsenaariumid

III–IV staadiumi rõhuhaavandeid, mida iseloomustab kudede kadu ja õõnestamine või siinuste teke, täheldatakse kõige sagedamini sakrokotsügeaalses piirkonnas või kannapiirkonnas. Rõhuhaavanditega patsientide hulka kuuluvad tavaliselt need, kes on pikka aega voodihaiged olnud, kannatavad halva toitumise all või kellel on vähenenud tundlikkus; seetõttu on NPWT kriitilise tähtsusega sekkumine haava ettevalmistamiseks III–IV staadiumi rõhuhaavanditega patsientidel.

soovitatav parameeter

NPWT kihiline strateegia rõhuhaavandite ravis

Rõhuhaavandite NPWT-ravi nõuab haava staadiumil põhineva "kihilise strateegia" rakendamist; see on põhiprintsiip, mis eristab NPWT-ravi teiste krooniliste haavade ravist:

III staadiumi pindmiste rõhuhaavandite korral on eelistatud valik valge PVA vaht. See tagab madala rõhu all pindmiste haavade piisava drenaaži ja madala nakkuvuse tõttu sobib see haavadele, mis vajavad sagedast hindamist.

IV staadiumi sügavad, ulatuslikud lamatised: PU must vaht sobib haava ettevalmistamiseks, pakub suurepärast granulatsiooni soodustavat toimet ja valmistab koha ette järgnevaks kirurgiliseks sulgemiseks.

IV etapp tunneldamise/siinusetraktiga: Soovitatav on kombineeritud strateegia, mis hõlmab siinusetrakti täitmist PVA-ga ja seejärel haavapõhja katmist PU-ga. PU kasutamine siinusetraktis ei ole lubatud – eemaldamine võib koe sissekasvu tõttu põhjustada rebendi.

Erinevuste analüüs võrreldes 2017. aasta ekspertide konsensusega

Tõenduspõhine kinnitamine

2017. aasta ekspertide konsensus soovitab rõhuhaavandite korral NPWT parameetreid -10.6 kPa (ligikaudu -80 mmHg), tõendustasemega B; seevastu Exceli parameetrite maatriks soovitab väärtusi vahemikus -125 kuni -175 mmHg, kusjuures ülempiir ületab oluliselt konsensuse soovitatud vahemikku.

Märkus: Konsensuse kohaselt on negatiivne rõhk üldiselt -80 mmHg; IV staadiumi sügavate rõhuhaavandite korral, millega kaasneb infektsioon või märkimisväärne eritis, on kliiniliselt sageli vajalik kõrgem negatiivne rõhk. Soovitatav on määrata negatiivne rõhk vastavalt haava konkreetsele seisundile: pindmise või stabiilse staadiumi korral -80 mmHg; sügava või nakatunud staadiumi korral -125 kuni -175 mmHg, kuid sellistel juhtudel tuleb hinnata PVA sobivust.

C4 | Arteriaalne haavand

Kliinilised stsenaariumid

Perifeersete arterite haigusest tingitud alajäsemete isheemilised haavandid esinevad sügavate haavapindade, minimaalse eritise ja äärmiselt aeglase paranemisega. Arteriaalsed haavandid on NPWT-ga ravimisel kõige keerulisem kroonilise haava tüüp – kus ebapiisav verevarustus on peamine paranemise takistus ja NPWT-s kasutatav "täiendav negatiivne rõhk" võib isheemiat veelgi süvendada.

soovitatav parameeter

Peamine eeltingimus: verevarustuse hindamine

Absoluutne vastunäidustus: raske isheemiatõbi

Raske isheemiaga (ABI<0.5) patsientidele, kes ei ole veel revaskularisatsiooni läbinud, on NPWT vastunäidustatud. Negatiivse rõhuga haavaravi seadmete registreerimise läbivaatamise juhtpõhimõtetes (2024. aasta redaktsioon) on absoluutse vastunäidustusena loetletud "raske isheemia ilma eelneva revaskularisatsioonita".

Arteriaalsete haavandite NPWT põhiprintsiip on "madal rõhk, pidev manustamine ja hoolikas jälgimine":

Abikõlblikkuse kriteeriumid: ABI > 0.5; läbinud revaskularisatsiooni või on selleks sobiv; ja ​​piisav verevarustus on hinnatud.

Madalrõhu seaded: Pidev madalrõhu režiim vahemikus -40 kuni -80 mmHg on piisav drenaažinõuete täitmiseks ja hoiab ära kõrge rõhu poolt isheemia süvenemise.

Nii PVA kui ka PU sobivad: madalrõhuvahemikus ei kaasne PVA ega PU rikkeohtu; valik sõltub haava morfoloogiast (siinusetrakt → PVA; suurhaav → PU).

Hoolikas jälgimine: iga sidemevahetuse ajal hinnake haava värvi, eritise muutusi ja valu intensiivsust; kui ilmneb halvenemine, peatage kohe NPWT ja hinnake uuesti verevarustust.

Tõenduspõhised tõendid

Nii IWGDF 2019. aasta suunised kui ka TASC II suunised rõhutavad, et enne NPWT rakendamist isheemiliste haavade korral tuleb hinnata verevarustust ja raske isheemia korral tuleks esmalt läbi viia revaskularisatsioon. 2017. aasta ekspertide konsensus loetleb raske isheemia samuti NPWT rakendamise vastunäidustusena.

C5 | Mitteparanevad haavad (pikaajaline kestus >4 nädalat)

Kliinilised stsenaariumid

Kui haavad ei parane erinevatel põhjustel kauem kui 4 nädalat, tuleks haava ettevalmistamise meetodina kasutada NPWT-d. Sellised haavad on NPWT "viimane kaitseliin" – nimelt päästev ravi pärast tavapärase haavaravi ebaõnnestumist.

soovitatav parameeter

Tõenduspõhine põhjendus valikuks „Pidev” ja „Vahelduv” režiimi vahel

Mitteparanevad haavad on 2017. aasta ekspertide konsensuse kohaselt selgesõnaliselt määratletud stsenaariumidena, kus vahelduvat režiimi saab kasutada. 2017. aasta konsensus sätestab: vahelduv režiim (5 minutit sees/2 minutit väljas), tõendustaseme B.

Pidev režiim: sobib infektsiooni varajases staadiumis, mida iseloomustab märkimisväärne eritis ja kontrollimatu infektsioon.

Vahelduv režiim: sobib stabiilse faasi jaoks pärast vähendatud eksudatsiooni; see režiim kasutab vahelduvat negatiivset rõhku "mikrodeformatsiooni" simuleerimiseks, soodustades seeläbi granulatsioonkoe kasvu.

PU vs. PVA: granulatsioonkoe hindamine määrab optimaalse valiku

PU/PVA valiku võti mitteparanevate haavade korral ei seisne haava tüübis, vaid pigem granulatsioonkoe kasvu staatuse hindamises:

4. Liigne granulatsioonkoe hüperplaasia → valge PVA vaht. Gibson (2022) kinnitas, et PVA vahul on suur tihedus ja väike pooride suurus, mis piirab koe sissekasvu. 3M tootejuhend soovitab PVA kasutamist ka olukordades, kus on vaja kontrollida liigset granulatsioonkoe hüperplaasiat.

5. Granulatsioonikoe ebapiisav kasv → must PU vaht. Suurepooriline avatud struktuur soodustab granulatsioonikoe sissekasvu ja kudede hüperplaasiat.

6. Hinnangu ebakindlus: Granulatsioonkoe kasvu soodustamiseks on soovitatav esmalt kasutada PU-d; kui haav on vähenenud, minna üle PVA-le hoolduseks.

Tõenduspõhine kinnitamine

2017. aasta ekspertide konsensus loetleb kroonilised mitteparanevad haavad NPWT näidustusena, soovitades parameetreid vahemikus –16.6 kuni –6.6 kPa (–125 kuni –50 mmHg) B-astme tõendustasemega; seevastu Exceli parameetrite maatriks soovitab väärtusi vahemikus –125 kuni –175 mmHg – alumine piir on kooskõlas konsensuse soovitusega – samas kui ülemine piir –175 mmHg ületab oluliselt konsensuse soovitatud ülemist piiri –50 mmHg.

Soovitused: Algrõhk -125 mmHg katab enamiku mitteparanevatest haavadest; ülempiiri on soovitatav mõõdukalt langetada -175 mmHg-lt -125–150 mmHg-ni; kui kõrgsurvedrenaaž on tõepoolest vajalik, võib kaaluda lühiajalist -175 mmHg rõhu rakendamist, eeldusel, et PVA sobivust on põhjalikult hinnatud.

PU vs. PVA: kroonilise haava valiku kiirjuhend

Gibsoni 2022. aasta uuringul ja 3M-i tootejuhenditel põhinev süstemaatiline võrdlus, mis on loodud selleks, et aidata arstidel kiireid otsuseid langetada:

Vastunäidustuste kiirjuhend

NPWT on absoluutselt vastunäidustatud (ei PVA ega PU ole rakendatavad).

1. Pahaloomuliste kasvajate haavad (võivad soodustada kasvaja kasvu)

2. Ravimata osteomüeliit

3. Kontrollimatu aktiivne verejooks

4. Paljastatud elundid mitteenteraalse fistuli korral

5. Raske isheemiatõbi (ABI<0.5) ilma revaskularisatsioonita

6. Nekrootilist kude pole eemaldatud

Viited: Negatiivse rõhu drenaažiseadmete toote registreerimise läbivaatamise juhtpõhimõtted (2024. aasta redaktsioon); 3M VAC kasutusjuhend

Krooniliste haavade NPWT kolm peamist kliinilist väljakutset

Valupunkt 1: universaalne lähenemine sidemete valikule

Kliinilises praktikas on tavaline, et kõigi krooniliste haavade puhul kasutatakse musta PU-vahtu ühtlaselt. Erinevat tüüpi haavade puhul on aga PVA/PU-materjalide nõuded väga erinevad – ninakõrvalkoobaste puhul kasutatav PU võib puruneda, samas kui pindmistele haavadele kantud PU võib põhjustada liigset granulatsioonkoe moodustumist; seetõttu tuleb teha täpne valik, mis põhineb haava anatoomilisel struktuuril ja selle praegusel granulatsiooniseisundil.

Valupunkt 2: Rõhuseaded ei arvesta PVA tolerantsiga.

Kliinilises praktikas seatakse krooniliste haavade puhul negatiivne rõhk tavaliselt ühtlaselt vahemikku -150 kuni -175 mmHg; Gibson jt (2022) näitasid aga, et PVA vaht hakkab lagunema, kui negatiivne rõhk ületab 140 mmHg. Kui PVA-d kasutatakse kõrge negatiivse rõhuga keskkondades, tuleb hinnata drenaaži efektiivsust ja vajadusel kaaluda PU või kombineeritud strateegiat.

Valupunkt 3: Vahelduva režiimi väärtuse eiramine

Krooniliste haavade pikaajaline pideva negatiivse rõhu teraapia kasutamine võib põhjustada "negatiivse rõhu väsimust", mida iseloomustab haava kohanemise vähenemine. 2017. aasta ekspertide konsensus soovitab mikrodeformatsiooni stimuleerimiseks ja granulatsioonkoe kasvu soodustamiseks minna üle stabiilsest faasist vahelduvale režiimile (5 minutit sees/2 minutit väljas); selle lähenemisviisi kliiniline rakendamine on aga endiselt ebapiisav.

Tõendite allikad ja viited

1. Hiina Põletuste Ajakiri. Riiklik ekspertide konsensus negatiivse rõhuga haavateraapia (NPWT) rakendamise kohta põletuskirurgias (2017. aasta väljaanne) [J]. Hiina Põletuste Ajakiri, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDF-i juhised 2019. Diabeetilise jala juhiste rahvusvaheline töörühm. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam ja GranuFoam tootejuhendid. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Kolme NPWT vahu biomehaanilise jõudluse võrdlus. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Negatiivse rõhu drenaažiseadmete toote registreerimise läbivaatamise juhtpõhimõtted (2024. aasta redaktsioon). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP rõhuhaavandite ennetamise ja ravi juhised 2019.

7. TASC II juhised (Pan-Athletic Society perifeersete arterite haiguste juhised). https://www.tasc-2-pad.org/

See artikkel on koostatud tõenduspõhiste meditsiiniliste tõendite põhjal ja on mõeldud üksnes kliinilistele spetsialistidele teatmeteosena. Konkreetse raviplaani peaks määrama litsentseeritud arst, lähtudes iga patsiendi individuaalsetest oludest.